tratamento de choque

situação 1 - instituto central.
explicando a um paciente hipertenso com diabetes não insulino dependente que ele não enquadra no serviço de odontologia.

-então, senhor, aqui a gente só pega paciente que TA RUIM MESMO, sabe? gente com AIDS, que ta com CANCER, HEMOFÍLICO, sabe? q NÃO PARA DE SANGRAR.... o senhor num tem nada disso, pode ser atendido em um consultorio particular ou no posto de saúde tranquilamente! deveria ficar feliz por não ser atendido aqui!


situação 2 - incor
convencendo o paciente internado a restaurar os dentes no dentista externo quando tiver alta médica.

-esses buracos aqui no meu dente eu vou deixar... num ligo pra essas coisas de ficar bonito não.
-ah, mas essas cáries tão cheinhas de bactérias! se não cuidar, a bactéria do dente PULA NO SANGUE, COLA NO SEU CORAÇÃO e INFECCIONA TUDO POR DENTRO! aí o senhor perde a cirurgia.... quer ficar internado e operar denovo???

os pacientes e a fila do SUS

terça feira.
08 am.
ambulatorio de DTM.
chamo o primeiro paciente do dia:

- Seu _______.

um homem na sala de espera levanta e vem andando com dificuldade, apoiado em muletas. me diz bom dia com a fala meio enrrolada. usa chinelos havaianas e meia.

"será que é algum problema mental, ou é sequela de AVC" eu penso comigo mesma.

queixa do paciente, praticamente a mesma coisa q todos os pacientes da terça feira de manhã dizem. "tenho um dente que faz o meu ouvido doer".

saio da sala para me paramentar. nisso o R2 entra.
quando eu volto, ouço o R2 dizendo:
-Seu ______, o sr ta bem??? Ai não, ele vai vomitar!
e me empurra pra fora da sala.

após lavar o consultorio com 3 ansias seguidas de vomito, colocamos o paciente sentadinho em uma cadeira de rodas (pois nem com as muletas ele conseguia ficar em pé), e fomos ao PS, onde descobrimos que o seu ______ vinha pro PS bebado, davam um jeito nele, ele melhorava e ia embora e em 2 dias voltava no mesmo estado.

-num vai ver meu dente não??
-primeiro a gente tem q saber porque o sr ta vomitando assim...
-ah... e quando eu chegar lá vou ter q entrar na fila denovo???
-não seu ______. tá com a gente, é VIP!

ponto de vista.

revistas de publicação científica funcionam como um termômetro para avaliar se certa doença ou condição está sendo muito ou pouco pesquisada.

geralmente essas revistas tem um nome beem extenso e chato tipo European Early Childhood Education Research Journal.

quando o nome do periódico é simples e conciso, já da pra ver que é um assunto que está em alta. é o caso de Stroke, Pain, Cancer e Epilepsia.

epilepsia?

imagine seu filho pequeno, se desenvolvendo normalmente. de repente, do nada, ele convulsiona aos 4 anos. e não para mais.

além de não continuar o desenvolvimento psicomotor, ele ainda "desaprende" coisas que já sabia, como andar, falar, e até deglutir.

ele tem síndrome de Lennox Gastaut, uma síndrome epiléptica da infância.

o eletrocefalograma é desesperador: as ondas elétricas no cérebro são completamente descoordenadas e ininterruptas. é como se o cérebro do seu filho entrasse em curto-circuito e daí ele não consegue mais armazenar nenhuma informação. um estado de convulsion-non-stop.

e ele já está com 10 anos.

a mãe do paciente diz que tem outra filha pequena. eu pergunto se ela se dá bem com o irmão. rindo, a mãe diz que sim, mas que a filha é arteira demais perto do irmão. ele fica tranquilão vendo tv e ela não para quieta.

me lembro que o irmão não faz absolutamente nada sozinho, nem engolir a própria saliva. é lógico que ele não vai ser "arteiro".

e é lógico que eu guardei essa conclusão pra mim.

painkillers

Daul Kim, modelo sul coreana de 20 anos, foi encontrada morta no apartamento em que vivia em Paris, semana passada. provavelmente, suicídio.

o que leva uma pessoa a fazer isso tem sido motivo de discussões por todo o mundo.

creio que existam dois tipos de suicidas: os que planejam em todos os detalhes. e os que assumem comportamentos inconsequentes, pois morrer ou viver tanto faz.

não sei de que tipo Daul Kim foi.

Mais quando uma paciente de 40 anos do grupo de dor, resolve tomar de uma vez todos os analgésicos opióides que a equipe tinha prescrito e que deveriam durar uma semana, e é levada as pressas ao pronto socorro pra fazer uma lavagem estomacal a gente pensa que ela é do segundo grupo.

se fosse do primeiro teria tomado os remédios com vodca.

mas eu acho que esse segundo grupo... o grupo do tanto faz, é pior do que o grupo dos decididos.

porque a gente nunca vai saber quando eles podem tentar denovo.

e no caso dessa paciente, cuja a dor só piorou com uma sequência de erros médicos, não importa o que a gente diga.

se a crise de dor vier, ela vai tentar denovo.

HCFMUSP - pacientes.

quando a gente pensa no HC (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo), as primeiras palavras/conceitos/imagens que vem as nossas cabeças são referência, modelo, maiorhospitaldaamericalatina.

já disse aqui no blog que sou sortuda em não ter que conviver com hospitais durante minha infância. também sou sortuda, por nunca ter tido que depender do sistema público para ter acesso a tratamentos medicos.
assim, sempre que eu pensava em HC, eram aquelas palavras que pipocavam na minha mente.

só que a gente esquece que o HC funciona via SUS. o sistema é falho, e não da conta de sua própria demanda. e isso se reflete no HC.

choquei quando entre no Prédio dos Ambulatórios pela primeira vez. filas enoooooooormes de pacientes na porta das salas, espalhadas pelos corredores e até na farmácia (a oftalmo tem até um microfone para chamar os pacientes sem ter que ficar se esguelando de gritar) e pacientes em macas no meio dos corredores.
a mesma coisa no PSC (Pronto Socorro Central). macas e mais macas enfileiradinhas nos corredores. o cheiro, de acordo com a seguinte equação:

(fluidos/secreções/excreções humanas diversas + sopa de mandioquinha) x horário do dia.

poor rich girl.

estimando.

na faculdade, ja ouvi de um professor de prótese:

"não tentem estimar quantos anos o seu paciente vai viver. não é pq ele tem 80 anos que vc vai fazer uma prótese meia boca ou vai oferecer pra ele um tratamento com um tempo de vida útil menor. - ah, daqui a pouco ele morre mesmo- não é assim que funciona."
(acho q foi o Tarcísio em alguma aula de prótese no segundo ano)

mais uma vez, amublatorio de pediatria na odonto do hc. paciente com hidrocefalia. o líquido do cérebro não é drenado da maneira adequada e fica acumulando na cabeça do paciente, aumentando a pressão intracraniana, fazendo com que a cabeça cresca mais do que deveria, causando retardo mental, atraso de crescimento e desenvolvimento global.
um modo de tentar estabilizar a pressão em níveis normais é fazendo a instalação de uma válvula que drena o excesso de líquido, melhorando um pouco a condição do paciente como um todo.

geralmente, esses pacientes têm o diâmetro da cabeça aumentado... entretanto o daquela paciente estava aumentado demais.

"ela usa válvula?" a assitente responsável perguntou a mãe, desconfiada.
"não... quando ela nasceu o médico disse que ela só ia viver dois anos e que num valia a pena colocar" a mãe respondeu.
"quantos anos ela tem hoje?" me arrisquei a perguntar.
"dezenove".

the weight of my words.

é fantástico como uma mesma frase pode ser utilizada em situações completamente diferentes.

olhem só o exemplo de um garoto que atendi com uma r2 a algumas semanas...
7 anos, deficiencia mental leve, histórico de agressão sexual (contra ele) na creche a 4 meses.

o garotinho entrou na sala chorando e perguntando a mãe se ela ainda o amava.
não foi contra o tratamento (que era só uma limpeza e flúor), mas chorou o tempo todo.
frente a essa situação, a r2 disse o que 100% dos dentistas falariam pra 100% dos seus pacientes pediatricos.
"calma...ja tá acabando, meu querido!"
o grito chorado que o garoto deu foi quase que instantâneo. doeu nas minhas entranhas.

no fim, mais um furo, agora meu:
"viu como foi rapidinho??!

mais um grito.

odeio imaginar as lembranças que eu trouxe a tona na cabeça dele.

caindo na real.

quando um assistente da odontologia do instituito de psiquiatria é chamado para ir ao presídio atender o champinha, você se toca da profundidade do buraco que se meteu quando passou na prova da residência.

segredos.

ambulatório de pediatria.
pego o prontuário do próximo paciente. é uma garota de 13 anos, HIV positivo, transmissão vertical (transmitido de mãe para filho).
vou até a sala de espera e chamo pelo nome. a mãe vem logo atrás. eu indico o consultorio 7 pra paciente, a mãe segura meu braço e me para no meio do corredor enquanto a paciente se dirige ao consultorio, se distanciando de nós.
"doutora, por favor... não comente nada sobre a doença dela..."
"o HIV?" pergunto, achando que a mãe se referia a alguma outra coisa.
"sim. ela ainda não sabe por que ela trata no instituto da criança e nem pra que são os remédios que ela toma... ainda não consegui contar. por favor, não diga nada."

foi a primeira vez que ouvi um pedido de mãe tão sério assim. (de uma mãe que não fosse a minha).

atendo a paciente com o peito apertado e a cabeça a mil.
como será quando a mãe contar?
como será quando a filha souber?
os laços podem se estreitar como nunca mas também podem se afrouxar pra sempre.

encerro a discussão em minha cabeça com apenas uma certeza: a mãe tem que contar antes que a filha inicie a tal da "vida sexual".

...mas o peito... hm, o peito continua apertado.

percepções.

de todo os pacientes com câncer que eu atendo, os que mais tem me deixado curiosa a respeito de como eles percebem a doença e a situação em que estão, são os adolescentes jovens.

atendi um garoto de 14 anos com leucemia. a cabeça estava raspada, não porque é moda ou porque assim ele se acha mais bonito. vocês sabem o motivo.
queria muito saber o que se passa na cabeça dele. pelo menos no dentista ele conversa quando alguém fala com ele.. não dá sinais de cansaço psicológico, desânimo ou depressão.
o que eu queria saber vai além. o que ele pensa quando está sozinho, sem conseguir dormir na enfermaria? com o que ele sonha? ele tem noção de que pode morrer logo mais? ou prefere esquecer isso e pensar que em breve estará andando de skate e jogando video game com os amigos denovo?

eu não sei como perguntar isso pra ele.
acho que tenho medo da resposta que pode vir.

Moebius.

o nome completo é Sindrome de Moebius.

a característica mais gritante é a deformidade de extremidades, como braços e pernas mais curtos, além dos dedos parecerem "colados" uns aos outros.

entretanto, converse com esse paciente um pouco. fique ao lado dele e pergunte coisas que você perguntaria a qualquer criança de 7 anos. "tudo bem?" "tem ido a escolinha?" "você gosta de brincar com seus irmãos?" "qual a sua comida favorita?"
ele responde a todas as suas perguntas... essa síndrome pode vir acompanhada de retardo mental, mas não é sempre e muitas vezes esse retardo é bem leve. você olhou nos olhos dele enquanto conversavam. na minha posição, de dentista, também aproveitou que ele falava pra observar a boca e os dentinhos mais visíveis. percebeu?
percebeu como a expressão facial não muda? que quando ele fala que adora o recreio pra brincar no parque a expressão é idêntica a quando ele diz que não gosta de jiló? que durante a anestesia ele reclama de dor, mas nenhum musculinho da testa se move? que quando ele está feliz ele não sorri?

essa síndrome causa uma alteração no nervo responsável por mover os músculos da face. os músculos da expressão facial simplesmente não se movem. a isso os médicos chamam de "face em máscara".

agora um detalhe. a causa dessa síndrome não é conhecida. mas tem um estudo... que quando eu li, foi pior do que todos os filmes de terror que já vi:
49% das crianças portadoras da Síndrome de Moebius estudadas nasceram após tentativas frustradas de aborto com o uso de misoprostol.
misoprostol é o nome genérico do citotec.

agora, lembrem-se que o retardo mental não está presente em 100% dos casos. imagina quando o meu pacientinho de 7 anos crescer mais um pouquinho e for na internet pesquisar sobre a doença dele.
pelo menos ele vai conseguir esconder bastante dos pais o quanto está se sentindo miserável.

sobre o nome do blog.

felizmente, esta é a época da minha vida em que estou conhecendo e convivendo em um hospital. pra não dizer que nunca tive amigos ou parentes que passaram por enfermidades sérias, tive um tio que passou muito tempo internado e acabou morrendo e hepatite c. mas isso foi no ano que nasci.

agora, com mais maturidade, passo quase 60 horas por semana no hospital. dessas, cerca de 50 horas em contato direto com pacientes. acho que o ambiente do hospital revela a fragilidade das pessoas, e com isso elas acabam dando vazão a sentimentos diversos. minha sensibilidade fica extremamente aguçada com todas as sensações que o hospital abriga. tanto as boas, quanto as ruins.

tenho filtrado essas sensações, procurando me abrir pros sentimentos de serenidade e alegria. as vezes, é como se tivesse uma luzinha bem fina pairando perto das pessoas. dá pra ver quando elas sorriem; fazem uma cara compreensiva quando a gente tem que pedir pra aguardar mais um pouquinho na sala de espera; ou falam, sonhadores, sobre como vão ficar lindos depois de passar pela cirurgia plástica de reconstrução mandibular.
e, pra quem sente, essa luz é linda demais.

inversamente proporcional

A cirurgia bucomaxilofacial opera tumores benignos, aqueles bonzinhos, algumas vezes até bonitos, bem delimitados e sem infiltrações nas estruturas adjacentes.

Os malignos, que o próprio nome já diz, são operados pela cirurgia de cabeça e pescoço.

Prefiro gastar meu tempo comentando sobre as diferenças entre as especialidades do que as diferenças entre tumores. Ambos trabalham na face (a cabeça e pescoço com uma área menos restrita, é verdade) e são virtuosos no que se diz ao aspecto técnico das cirurgias -da delimitação da incisão, antes mesmo de pegar o bisturi; aos curativos pós sutura, depois que os pontos já foram dados.

O que muda, é a filosofia. Isso vem não só da formação inicial desses cirurgiões (um é dentista e o outro é médico), mas do que eles operam.

O bucomaxilofacial ouviu durante todo o período de faculdade pra tirar somente a parte do dente que estiver cariada, e manter o resto, mesmo que não esteja em sua melhor forma. A bucomaxilofacial, após optar pela especialidade, opera tumores bem delimitados, a olho nu da pra saber onde ele começa e onde ele termina, portanto, o que deve ser removido durante a cirurgia e o que pode ser mantido, sem causar prejuízos ao paciente.

A cirurgia de cabeça e pescoço opera pica grossa. Não tem como saber onde o tumor começa e onde o tumor termina, as células podem estar infiltradas em um tecido que a olho nu parece, veja bem, parece, saudável. Qualquer célula que sobrar ali na face do paciente pode resultar em recidiva - ou seja, sofrimento em dobro. A cirurgia de cabeça e pescoço trabalha com uma coisa chamada margem de segurança. E uma margem de segurança de um centímetro que seja, na face, no osso mandibular, na língua e nos olhos é muita coisa. Pode resultar em anos de fonaudiologia e mesmo assim o paciente nuca mais vai conseguir falar como antes. Pode resultar na perda de um olho, e nesse caso, as prótese oculo-faciais repõe (naquelas...) somente a estética. Pode resultar na perda de metade da mandíbula, e com isso ausência de contorno facial e de função mastigatória no lado operado.

Nos melhores casos, onde não houve tanta perda de substancia visível, a cicatriz da incisão nem um pouco econômica denuncia o sofrimento passado pelo paciente.

Mas não culpo os cirurgiões, de maneira alguma. A cirurgia de cabeça e pescoço tem que ser agressiva e com isso acaba sendo mutiladora, pois opera tumores agressivos e que não tem piedade do paciente.

Antes de concluir esse post gigante (parabéns e obrigada se vc conseguiu chegar até aqui =D ), mais uma coisa. Sei que não é regra, mas todos os pacientes que atendi no hospital até agora que ja foram operados para câncer de cabeça e pescoço, ou estão em planejamento cirúrgico ou fazendo quimio/radio terapia são ex tabagistas.

Tudo isso pra explicar porque eu, que sempre fumei quando estava deprimida ou acompanhada de um copão de vodca com energético, sinto a vontade diminuir a cada paciente mutilado que eu atendo.

excuse me?

Ivoneide dos Santos
ROBERTO

paciente em tratamento no hc decorrente de problemas hepaticos ocasionado por excesso de adminstração de testosterona.
oooiiii??????

deus escreve certo por linhas tortas.

hoje atendi um paciente de 23 anos, surdo. sequela da rubéola que a mãe teve durante a gestação. essa mesma mãe não quis o filho cheio de problemas e deu a criança pra uma senhora amiga da familia criar.
e criou bem. 28 dentes bem bonitos na boca, coisa rara de se ver quando se trata de pacientes do SUS. procedimento: limpeza, flúor e tchau!
enquanto fazia a limpeza, a mãe de criação me contou a historia do primeiro parágrafo.
"...e veja só! deus escreve certo por linhas tortas! não é que hoje em dia, que eu ando meio atrapalhada da cabeça, ele que me lembra onde deixei minhas coisas, o horário pra tomar os remédios e até qual o onibus que tenho q pegar?!"

ao fim da consulta, o paciente me da um beijo e um abraço de tchau e entrega de presente pra mim e pro auxiliar balas de morango que levava no bolso do casaco. agradeço rindo, é muita delicadeza!

"ele é uma benção!" disse a mãe.
"amém", eu penso, com o coração leve.

biópsias.

ainda to pra sentir coisa pior do que olhar o laudo anatomo-patológico de uma biópsia que vc fez e ver escrito: carcinoma espinocelular.
é isso aí. o exame clínico era gritante. lesão ulcerada de centro necrótico com bordos elevados e aspecto infiltrado na mucosa adjacente. no fundo, vc sabia o que era. ou pelo menos, que coisa boa não era. mas sempre tem uma esperançazinha. de que a dentadura da paciente tenha machucado a ponto de formar uma lesão daquele tamanho. é raro... mas acontece sim.
mas voltemos a esperança. essa que é traiçoeira. essa que faz a gente postergar notícias ruins. mas que mesmo assim, temos conosco o tempo todo.
leio o laudo denovo. minha r2 corre avisar o assistente. preparo o encaminhamento pra cirurgia de cabeça e pescoço.
será que pro patologista, que não ve o paciente, só o fragmento que enviamos, é mais fácil escrever "carcinoma espinocelular" no laudo?